Return-to-Sport-Kriterien für Schulterverletzungen

Ein Beitrag der Fachgruppe Muskuloskelletal des Physiozentrums.

Schulterverletzungen gehören zu den häufigsten Sportverletzungen in diversen Sportarten. Die Studie von Gibson et al. (2022) berichtet eine saisonale Prävalenz von 10,9 % (Range: 1,2–28,2 %) bei Jugendlichen in unterschiedlichen Sportarten. Die häufigsten Unfallmechanismen sind Kollisionen mit Gegenspielern oder Stürze auf den Boden.

In einer Kohortenstudie von Kaplan et al. (2005) konnte bei College-Football-Spielern sogar eine Verletzungsprävalenz von 50 % pro Saison gezeigt werden. Die häufigsten Diagnosen waren:

• Acromioclaviculäre Distorsion/Separation (41 %)

• Anteriore Schulterinstabilität (20 %)

• Rotatorenmanschettenverletzungen (12 %)

Trotz einer vergleichbaren Verletzungsrate zwischen der Schulter und dem Knie gibt es eine deutliche Forschungslücke für die RTS-Entscheidung nach einer Schulterverletzung mit oder ohne Operation. Beispielsweise gibt es doppelt so viele PubMed-Ergebnisse für “Return to Sport AND Knee“ als für “Return to Sport AND Shoulder“ (Riemann et al., 2023). Ein systematisches Review von Vopat et al. (2022) zeigte eine hohe Variabilität der verwendeten Return-to-Sport-Kriterien. Zudem fanden die Autoren unterschiedliche Definitionen von RTS in der Literatur, wobei der Schwerpunkt der meisten eingeschlossenen Studien auf der Rückkehr zum Wettkampfniveau lag.

Um einheitlichere und evidenzbasierte Kriterien zu etablieren, wurde 2022 das Bern Consensus Statement on Shoulder Injury Prevention, Rehabilitation and Return to Sport for Athletes at All Participation Levels von Schwank et al. (2022) publiziert. Dieses Konsensuspapier stellt aktuell die umfassendste Expertenempfehlung zur Bewertung von RTS-Bereitschaft nach Schulterverletzungen dar und betont die Notwendigkeit funktioneller, sportartspezifischer sowie psychologischer Kriterien über reine Zeitkriterien hinaus.

Stufen des Return-to-Sport-Prozess

Bevor wir die einzelnen Faktoren betrachten, die den erfolgreichen Return-to-Sport-Prozess beeinflussen, sollten wir uns zunächst mit den verschiedenen Stufen dieses Prozesses vertraut machen. Die erste grundlegende Einteilung wurde von Ardern et al. (2016) im Consensus Statement on Return to Sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy in Bern beschrieben. Darin wurde das sogenannte Return-to-Sport-Kontinuum vorgestellt, welches den Wiedereinstieg in den Sport in drei klar definierte Phasen unterteilt:

1. Return to Participation

In dieser Stufe nimmt der/die Athlet/in wieder am Training teil, jedoch unterhalb des vorherigen Leistungsniveaus oder noch nicht auf dem angestrebten RTS-Zielniveau. Die Teilnahme ist kontrolliert, häufig modifiziert und ohne volle sportartspezifische Anforderungen.

2. Return to Sport

Auf dieser Stufe erreicht der/die Athlet/in wieder das gewünschte sportliche Leistungsniveau und kann den Sport im Training oder Wettkampf wieder ausüben. Er/Sie ist jedoch noch nicht unbedingt auf dem Niveau vor der Verletzung.

3. Return to Performance

In dieser finalen Stufe übertrifft der/die Athlet/in das Leistungsniveau vor der Verletzung. Die sportliche Leistungsfähigkeit ist wieder voll hergestellt oder sogar verbessert und der/die Athlet/in kann wieder auf höchstem Niveau performen.

Konsensempfehlungen

Nun kommen wir zu den verschiedenen Konsensempfehlungen aus dem Consensus Statement on Return to Sport des First World Congress in Sports Physical Therapy in Bern.

• Es sollten verschiedene Testungen herangezogen werden, um den/die Athleten/in für den uneingeschränkten Return to Participation freizugeben.

• Überkopf- und Wurfathleten können beim Return to Participation mit Schmerz teilnehmen, sollten aber beim RTS schmerzfrei sein.

• Kontaktsportarten-Athleten können beim Return to Participation mit Schmerz teilnehmen, sollten aber beim RTS schmerzfrei sein.

• Überkopf- und Wurfathleten benötigen keine volle ROM für den Schritt Return to Participation, sollten aber beim RTS eine volle ROM für ihren Sport haben.

• Für Kontaktsportarten-Athleten gibt es keine Voraussetzung, dass die volle ROM im gesamten RTS-Continuum erreicht wird.

• Innenrotation und Aussenrotation sind wichtig für Überkopf- und Wurfathleten, sollten aber nicht isoliert betrachtet werden.

In folgender Tabelle findet sich zudem eine Auflistung verschiedener sportspezifischer Testungen für Kollisionssportarten, sowie Überkopf- und Wurfsportarten, die von der Delphi-Gruppe empfohlen werden.

Table: RTS- Assessments der oberen Extremität (Schwank et al. 2022)

Leistungstest	ROM/Krafttest	Kinetische Kette
Closed Kinetic Chain Upper Extremity Test	90/90 Grad konzentrische/ exzentrische Testung der Rotatorenmanschette	Push-up Test: Bewegungsqualität, Kontrolle und Ausdauer
Posterior Shoulder Endurance Test	Isometrische Rotationskraft von AR/IR in 90/0 Grad	Plyometrischer Push up
Shoulder Endurance Test	Gesamt ROM von 10% im Vergleich zu Gegenseite	Plyometrischer Push up
Athletic Shoulder Test	AR Kraft in Bauchlage in 90/90 und 90/0 Grad	Single Leg Squat Test
Y-Balance Testung UEX und OEX	AR/IR sportartspezifische Normwerte	Thorakale Rotation
Seated Medicine Ball Throw	IR/AR in 90/90 im Sitz (Break-Test)	Bankdrücken
Ball Abduction Test	IR/AR in neutraler Rotation und 90%-Abduktion im Sitz	Upper Limb Rotation Test
Ball Tappings an der Wand
Prone Ball Drop Test

Fazit über den RTS-Prozess bei Schulterverletzungen:

Der RTS-Prozess bei der Schulter ist deutlich komplexer, als bei der unteren Extremität, beispielsweise nach einer VKB-Ruptur, zusätzlich besteht eine Forschungslücke hinsichtlich valider Kriterien für den Wiedereinstieg in den Sport. In der physiotherapeutischen Praxis sollte die Vielzahl der genannten Testungen daher an die spezifischen Anforderungen der jeweiligen Athletin bzw. des jeweiligen Athleten individuell angepasst werden. Beispielsweise ist der Y-Balance-Test ein Test, der die Schulter in einer geschlossenen kinematischen Kette prüft. Dies kann für einen Rugby-Spieler sinnvoll sein, jedoch ist er für eine/n Wurfsportler/in möglicherweise weniger relevant, da diese Sportarten überwiegend in einer offenen kinematischen Kette stattfinden (Policastro & Camargo, 2022). Gleichzeitig sollte im Hinterkopf behalten werden, dass es keine Evidenz dafür gibt, dass aktuelle Testbatterien die zukünftige Verletzungswahrscheinlichkeit valide vorhersagen können (Schwank et al. 2022). Bei bilateralen Sportarten kann bei der Kraftmessung die nicht betroffene Schulter als Referenz dienen. Bei unilateralen Überkopfsportarten hingegen ist eine gewisse Asymmetrie zugunsten der dominanten Seite zu erwarten und muss entsprechend berücksichtigt werden.

Literatur

• Ardern, C. L., Glasgow, P., Schneiders, A., Witvrouw, E., Clarsen, B., Cools, A., Gojanovic, B., Griffin, S., Khan, K. M., Moksnes, H., Mutch, S. A., Phillips, N., Reurink, G., Sadler, R., Grävare Silbernagel, K., Thorborg, K., Wangensteen, A., Wilk, K. E., & Bizzini, M. (2016). 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. British Journal of Sports Medicine, 50(14), 853–864. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096278

• Gibson, E. S., Cairo, A., Räisänen, A. M., Kuntze, C., Emery, C. A., & Pasanen, K. (2022). The Epidemiology of Youth Sport-Related Shoulder Injuries: A Systematic Review. Translational Sports Medicine, 2022, 8791398. https://doi.org/10.1155/2022/8791398

• Kaplan, L. D., Flanigan, D. C., Norwig, J., Jost, P., & Bradley, J. (2005). Prevalence and variance of shoulder injuries in elite collegiate football players. The American Journal of Sports Medicine, 33(8), 1142–1146. https://doi.org/10.1177/0363546505274718

• Policastro, P. O., & Camargo, P. R. (2022). Return to Play After a Shoulder Injury: Let’s Not Put the Cart Before the Horse! International Journal of Sports Physical Therapy, 17(4), 548–550. https://doi.org/10.26603/001c.35574

• Riemann, B. L., Wilk, K. E., & Davies, G. J. (2023). Reliability of Upper Extremity Functional Performance Tests for Overhead Sports Activities. International Journal of Sports Physical Therapy, 18(3). https://doi.org/10.26603/001c.74368

• Schwank, A., Blazey, P., Asker, M., Møller, M., Hägglund, M., Gard, S., Skazalski, C., Haugsbø Andersson, S., Horsley, I., Whiteley, R., Cools, A. M., Bizzini, M., & Ardern, C. L. (2022). 2022 Bern Consensus Statement on Shoulder Injury Prevention, Rehabilitation, and Return to Sport for Athletes at All Participation Levels. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 52(1), 11–28. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10952

• Vopat, B. G., Doege, J., Ayres, J. M., Mackay, M., Tarakemeh, A., Brown, S. M., & Mulcahey, M. K. (2022). Defining Return to Sport: A Systematic Review. Foot & Ankle Orthopaedics, 7(1), 2473011421S00487. https://doi.org/10.1177/2473011421S00487